怀孕及哺乳期严禁用药吗？No！指南给出了风湿用药方案
作为妇产科医生，你是否遇到过有迫切生育需求的风湿病患者的问题：「大夫，风湿病能怀孕吗？」「会不会遗传给孩子？」「产后可以哺乳吗？」
风湿病是女性的高发疾病，这一慢性疾病困扰着很多女性患者。围孕期用药是每一位风湿病孕妇无法回避的问题。不管是备孕阶段还是孕期，并非所有的药物都是安全适用的，而更加残酷的是孕期疾病活动也会增加早产的发生率[1]，并且产后也是疾病复发的高发阶段[2]。
因此，风湿病女性患者围孕期的药物选择是临床医生所面临的一大难题。往往需要妇产科与风湿免疫科一起密切协作。
针对上述问题，2020 年美国风湿病学会（ACR）在 Arthritis & Rheumatology 杂志上发表了一部有关风湿病患者生育健康的重要临床指南——《2020 美国风湿病学会风湿和肌肉骨骼疾病的生育健康管理指南》[3]。该指南共计提出了 12 条临床实操意见以及 131 条评级诊疗建议，不仅为保障风湿病患者的生育健康管理，也为风湿科医生和妇产科医生的跨学科合作提供了有力依据。
本文整理了指南中关于围孕期用药的重点内容供大家参考。
一
备孕期用药建议
根据指南推荐，备孕期女性患者使用抗风湿药物时可进行如下调整：
1. 传统药物
1）受孕前 3 个月即停用甲氨喋呤、沙利度胺（强烈推荐）。
2）受孕前至少 3 个月即停用霉酚酸酯（强烈推荐）。
3）由于 NSAIDs 可导致卵泡不破裂综合征，导致不孕，如果受孕困难，在疾病控制不受影响的前提下停用 NSAIDs 药物（有条件地推荐）。
4）当服用来氟米特期间意外怀孕，应立即停用来氟米特并使用考来烯胺将血药浓度洗脱至无法检测（强烈推荐）。
5）接受来氟米特治疗 24 个月内，应确保血药浓度低至无法检测或使用消胆胺将血药浓度洗脱至无法检测后才尝试受孕（强烈推荐）。
6）因环磷酰胺具有致畸性，指南建议女性备孕前 3 个月停用该药物（强烈推荐）。
以上建议详见表 1。
表 1. 备孕期传统药物用药建议
2. 生物制剂
1）应用肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂：孕前可使用培塞利珠单抗（强烈推荐）；孕前还可考虑使用英夫利西单抗、依那西普、阿达木单抗、戈利木单抗（有条件地推荐）。
2）备孕期间可用利妥昔单抗，但一旦发现妊娠，应立即停用。
3）应用非 TNF 抑制剂：备孕期间可用阿那白滞素、阿贝西普、托珠单抗、苏金单抗和乌司奴单抗，孕期停用（有条件地推荐）。
4）应用新型小分子靶向药物：包括托法替布、巴瑞替尼、阿普斯特；由于缺乏证据，无孕期用药建议。
以上建议详见表 2。
表 2. 备孕期生物制剂用药建议
二
怀孕期用药建议
1. 传统药物
1）非选择性 NSAIDs 药物比环氧化酶-2 抑制剂更适用于孕早期和孕中期（有条件地推荐）。
2）由于 NSAIDs 在孕晚期可导致胎儿动脉导管提前闭合，在疾病可控的情况下，孕晚期停用 NSAIDs 药物（强烈推荐）。
3）母亲病情危及生命或导致脏器损伤且无替代疗法时，可在孕中期或孕晚期开始服用环磷酰胺（有条件地推荐）。
4）孕期可继续使用羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、秋水仙素（强烈推荐）；环孢素、他克莫司（有条件地推荐）。
2. 生物制剂
1）应用 TNF 抑制剂：孕期全程均可使用培塞利珠单抗（强烈推荐）；早中孕期可考虑使用英夫利西单抗、依那西普、阿达木单抗、戈利木单抗，孕晚期停用（有条件地推荐）。
2）母亲病情危重、危及生命或导致脏器损伤时可使用利妥昔单抗（有条件地推荐）。
3）非氟化糖皮质激素。
4）如有临床需要时可以长期使用小剂量糖皮质激素（日剂量 ≤ 10 mg/天的泼尼松或等效剂量的其他糖皮质激素）（有条件地推荐）。
5）如有临床需要时应将糖皮质激素减量至等效 < 20 mg/天的泼尼松，同时联用一种孕期适用的免疫抑制剂（强烈推荐）。
三
分娩期用药建议
针对长期应用低剂量糖皮质激素的女性患者：
1）顺产时不推荐额外给予应激剂量的糖皮质激素。
2）剖宫产时推荐额外给予应激剂量的糖皮质激素。
四
哺乳期用药建议
美国儿科协会建议前 6 个月纯母乳喂养，且继续母乳喂养至 1 岁[4]。对于患有风湿的新手妈妈们，一直以来不能亲自哺乳是对宝宝的遗憾。此次指南针对哺乳也进行了详细推荐，鼓励有期望和能力的女性患者进行哺乳。
由于风湿免疫疾病患者产后会经历点火效应，因此需要持续治疗控制病情，同时为每一位患者进行个体化的风险/获益评估。
乳汁中药物含量常用相对婴儿剂量表达（婴儿剂量/母亲剂量），该值 < 10% 目前被界定为安全。
哺乳期用药建议，详见表 3。
表 3. 哺乳期用药建议
五 总结
一直以来，生育问题对于诸多风湿病患者总是困难重重。
本次指南的推出无疑将进一步推进风湿病患者避孕、备孕、妊娠、哺乳的规范化治疗，并推动风湿科医生与妇产科医生展开广泛合作，共同为患者提供跨学科的综合解决方案。期待未来更多医生携手推进，让风湿病患者的健康宝宝顺利出生。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
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