怀孕时出现脓性分泌物，口服还是阴道用药？
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最常见脓性分泌物是哪类阴道炎引起的？
需氧菌性阴道炎（AV）是以阴道内乳杆菌减少或缺失，需氧菌增多引起的阴道炎症［1］。
AV 是比利时学者 Donders 等［2］于 2002 年正式报道的一种新的阴道感染类型。其特点是阴道内优势菌乳杆菌减少或缺失、需氧菌增加引起的阴道炎症，占有外阴阴道炎症状患者的 5.0%～23.7%，妊娠期发生率为 8.3%～10.8%［3］。
AV 的发病原因尚未完全明确，但可能与反复阴道灌洗、长期使用广谱抗菌药物、多个性伴等因素有关。
AV 特点是阴道乳杆菌减少、pH 值升高，大肠埃希菌、B 组链球菌和金黄色葡萄球菌等肠道来源的需氧菌占优势。
患者主要表现为脓性分泌物、外阴烧灼感或刺痛、性交痛、阴道红肿、溃疡及一定程度的阴道黏膜萎缩
等炎症症状。
10%～20% 的患者可无症状；有症状者症状持续时间长、间歇性加重且治疗后易复发，常合并混合感染。
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会对妊娠形成不良影响吗？
一方面，妊娠期雌、孕激素水平升高，子宫颈黏液和阴道分泌物增多，在某些诱因下，阴道局部免疫失衡，增加阴道菌群紊乱的风险和 AV 的易感性；
另一方面，阴道内需氧菌过度繁殖转变为 AV 致病菌，上行感染引起不良妊娠结局，如早产、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破（PROM），甚至导致新生儿败血症和脑膜炎。
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妊娠期需要常规筛查吗？需要治疗吗？
需氧菌性阴道炎诊治专家共识（以下简称「共识」）建议［5］：有症状者需进行 AV 筛查；无症状但既往有感染相关流产或早产病史的高风险妊娠妇女需进行 AV 筛查。
鉴于现有研究提示妊娠期 AV 可导致不良妊娠结局，因此妊娠期 AV 应在权衡治疗获益与潜在风险的情况下进行治疗。
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如何选择治疗药物？
选择经验性抗菌药物，可根据镜检特点，针对背景菌群为革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌或两者同时增多者予以对应的抗菌药物治疗。对于疗效不佳或反复发作者，也可根据阴道细菌培养及药敏结果调整用药。妊娠期 AV 的主要致病菌为 GBS、大肠埃希菌、粪肠球菌和金黄色葡萄球菌［6］。
1. 共识推荐应用针对需氧菌的、妊娠期安全的药物治疗，可采用的治疗方案：头孢呋辛酯 250 mg，口服，2 次/d，共 7 d。
2.《2018 欧洲国际性病控制联盟/世界卫生组织关于阴道分泌物（阴道炎症）管理指南》提出，AV 治疗可采用 2% 克林霉素乳膏阴道用药，1 次/d，连用 7～21 d。
头孢呋辛酯及克林霉素磷酸酯阴道乳膏均为 B 类药物，可以用于妊娠期女性。
另外，克林霉素虽然对葡萄球菌、链球菌和厌氧菌均有较好的抗菌效果，但不适宜作为首选药物。
其缺点［9］：感染控制可能是短暂的，并且不包括所有的 AV 致病菌，而且多个研究显示在反复治疗复发性疾病的过程中，克林霉素的治疗容易产生耐药性，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 和 B 组链球菌。并且，阴道局部用药可能会存在胎膜早破等风险，因此推荐尽量选择口服用药。
所以，妊娠期妇女应首选头孢呋辛口服给药治疗。
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使用微生态制剂是否能够获益？
AV 复发的病因尚不明确，但通过重建阴道微生态平衡并结合抗菌治疗，复发的比例明显下降［10］。
Donders 等［11］指出，在 AV 治疗中，交替应用乳杆菌制剂和广谱抗生素可有效降低长期应用抗生素的副反应。
Han 等［12］认为，应用抗生素的同时局部应用微生态制剂可恢复阴道菌群，降低 AV 的复发。
陈锦等［13］研究显示，在妊娠期 AV 患者中，克林霉素联合乳杆菌制剂的治愈率明显优于单纯应用克林霉素者，提示加用乳杆菌制剂在一定程度上可提高 AV 患者的治愈率。
妊娠期间口服乳杆菌制剂可帮助改善阴道微生态环境、巩固疗效，并且可能减少感染相关早产的发生。妊娠期口服益生菌制剂具有较好安全性和耐受性已在临床试验中得到证实。
但妊娠期 AV 阴道补充乳杆菌制剂的效果尚缺乏大量循证医学的证据。微生态制剂的应用可以改善阴道微生态，但关于围产结局的大样本量的资料尚无报道。
结语
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需氧菌性阴道炎会引起不良妊娠结局，因此临床上遇到该类孕妇需要治疗。
2
首选口服头孢呋辛酯（250 mg，po，bid × 7d），还可选择 2% 克林霉素磷酸酯阴道乳膏（qd × 7～21d）。
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妊娠期抗菌药物联合口服益生菌制剂，明显降低 AV 复发率，但阴道补充乳杆菌制剂的安全性缺乏循证医学证据。
